Логотип Центра
+7 (812) 676-25-14

(пн-пт — с 09:00 до 16:00)

Диагностика сердца и сосудов · Санкт-Петербург

Внутрисосудистая диагностика коронарных артерий: FFR, ВСУЗИ и ОКТ

Измерение фракционного резерва кровотока и осмотр артерии изнутри во время коронарографии. Помогают точно решить, нужен ли стент, и проконтролировать его установку.

Платно и по ОМС
бесплатно — при наличии направления и показаний

Автор текста: Васильев Алексей Сергеевич, эндоваскулярный хирург

Что такое внутрисосудистая диагностика

Внутрисосудистая диагностика — группа методов, которые дополняют коронарографию. Коронарография показывает силуэт просвета артерии, заполненного контрастом, — и только. По этому силуэту не всегда понятно, мешает ли сужение кровотоку и как устроена бляшка, которая его создаёт. Внутрисосудистые методы отвечают на эти вопросы.

FFR (фракционный резерв кровотока) и iFR (моментальный резерв кровотока) измеряют давление в артерии до и после сужения тонким проводником с датчиком — так определяют, вызывает ли стеноз ишемию. ВСУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование, IVUS) и ОКТ (оптическая когерентная томография) позволяют рассмотреть стенку артерии изнутри, как на срезе, — с помощью ультразвука или инфракрасного света.

Особенно важны эти методы при «пограничных» сужениях на 50–90 %, когда на глаз оценить значимость стеноза невозможно. Крупные рандомизированные исследования показали, что решение о стентировании по данным FFR уменьшает количество ненужных стентов и улучшает результаты лечения, а установка стента под контролем ВСУЗИ или ОКТ снижает риск повторных вмешательств. Исследования выполняют через тот же доступ, что и коронарографию, под местной анестезией, — отдельного вмешательства не требуется.

Внутрисосудистая диагностика в цифрах

FFR, ВСУЗИ и ОКТ выполняют в рентгеноперационной во время коронарографии или стентирования. Пациент находится в сознании, под контролем ЭКГ и давления.

к длительности коронарографии
+10–20 мин
порог FFR: ниже — стеноз значимый
0,80
порог iFR без введения препаратов
0,89
разрешение ОКТ — в 10 раз выше, чем у ВСУЗИ
10–20 мкм

Когда нужны FFR, ВСУЗИ и ОКТ

Решение о внутрисосудистом исследовании принимает рентгенэндоваскулярный хирург во время коронарографии или заранее, при планировании вмешательства:

  • Сужение коронарной артерии на 50–90 % без доказанной ишемии по нагрузочным тестам
  • Многососудистое поражение — определить, какие сужения действительно нужно лечить
  • Выбор между стентированием и аортокоронарным шунтированием
  • Поражение ствола левой коронарной артерии — оценка площади просвета
  • Длинные, кальцинированные, бифуркационные поражения — планирование размера стента и подготовки сосуда
  • Контроль результата стентирования: раскрытие стента, прилегание к стенке, края
  • Рестеноз или тромбоз ранее установленного стента — поиск причины
  • Острый коронарный синдром с неясной причиной — разрыв бляшки, эрозия, расслоение артерии

Ограничения

  • Противопоказания такие же, как к коронарографии: тяжёлое общее состояние, непереносимость контраста, острая почечная недостаточность
  • Для FFR с АТФ или аденозином — тяжёлая бронхиальная астма, высокая степень атриовентрикулярной блокады; в этих случаях используют iFR без препаратов
  • ОКТ требует дополнительного введения контраста, поэтому при снижении функции почек предпочитают ВСУЗИ

Что показывает каждый метод

Методы отвечают на разные вопросы и часто используются вместе:

  • FFR — значимо ли сужение

    Отношение давления за сужением к давлению в аорте при максимальном кровотоке. FFR 0,80 и ниже — стеноз вызывает ишемию, и восстановление кровотока принесёт пользу; выше 0,80 — сужение можно безопасно лечить лекарствами.

  • iFR — то же без препаратов

    Моментальный резерв кровотока измеряют в фазе расслабления сердца, без введения АТФ или аденозина. Значимым считается значение 0,89 и ниже.

  • ВСУЗИ — размер и бляшка

    Истинный диаметр артерии, объём бляшки, площадь просвета, кальций. Проникает глубоко в стенку, поэтому незаменимо при поражении ствола левой коронарной артерии и при подборе стента.

  • ОКТ — детали поверхности

    Изображения с микронным разрешением: тонкая покрышка нестабильной бляшки, разрыв, тромб, толщина кальция, каждая балка стента и её прилегание к стенке.

  • Подбор стента

    По внутрисосудистым изображениям хирург выбирает диаметр и длину стента и места, где его края лягут на здоровую стенку, а при выраженном кальцинозе — способ подготовки сосуда.

  • Контроль результата

    После установки стента — полное ли раскрытие, плотно ли прилегает к стенке, нет ли надрывов на краях. Недочёты исправляют сразу, в ходе той же процедуры.

FFR, ВСУЗИ и ОКТ — инвазивные методы: их выполняют только внутри артерии во время коронарографии или стентирования. Нагрузочные тесты (стресс-эхокардиография, тредмил-тест) и КТ-коронарография не заменяют их, но помогают заранее понять, нужна ли инвазивная диагностика.

Подготовка

Отдельной подготовки к внутрисосудистым исследованиям не нужно — она такая же, как к коронарографии:

  • Общий и биохимический анализ крови (включая креатинин), коагулограмма, анализы на инфекции, ЭКГ и эхокардиография
  • В день процедуры — не есть; воду и необходимые лекарства — по указанию врача
  • Приём антикоагулянтов, метформина и мочегонных препаратов накануне обсудите с врачом заранее
  • За 12–24 часа исключите кофе, крепкий чай и шоколад: кофеин ослабляет действие препаратов, которые вводят для измерения FFR
  • Сообщите об аллергии на йод и контрастные препараты, бронхиальной астме, болезнях почек
  • Возьмите результаты нагрузочных тестов, прежней коронарографии (диск с записью) и выписки

Как проходит исследование

Внутрисосудистую диагностику выполняет рентгенэндоваскулярный хирург в рентгеноперационной. Она добавляет к коронарографии 10–20 минут.

  1. Коронарография

    Под местной анестезией через артерию запястья (реже — бедра) проводят катетер к устью коронарных артерий и выполняют коронарографию.

  2. Проведение датчика

    Если найдено сужение, значимость которого неочевидна, через катетер в артерию за место сужения проводят тонкий проводник с датчиком давления или катетер ВСУЗИ / ОКТ. Пациент этого не ощущает.

  3. Измерение FFR

    Для FFR вводят препарат, расширяющий сосуды (АТФ или аденозин). На 1–2 минуты может появиться ощущение жара, стеснения в груди, нехватки воздуха — это ожидаемое и быстро проходящее действие препарата. Для iFR препарат не нужен.

  4. Запись изображений

    Катетер ВСУЗИ или ОКТ автоматически протягивают вдоль артерии, записывая изображения её стенки. Для ОКТ в момент записи артерию на 2–3 секунды промывают контрастом.

  5. Решение на месте

    По результатам хирург сразу решает, нужно ли стентирование, — и при необходимости выполняет его в ходе той же процедуры. При сложном многососудистом поражении решение о шунтировании принимает консилиум кардиохирургов и кардиологов.

Как понимать результаты

Результаты FFR и iFR — числа. FFR больше 0,80 (iFR больше 0,89) означает, что сужение не мешает кровотоку настолько, чтобы вызывать ишемию: такой стеноз безопасно лечить лекарствами, а стент не улучшит прогноз. FFR 0,80 и ниже — сужение значимое, и восстановление кровотока принесёт пользу.

По ВСУЗИ и ОКТ измеряют минимальную площадь просвета, размеры артерии и бляшки. Для ствола левой коронарной артерии площадь просвета меньше примерно 6 мм² по ВСУЗИ считается значимой. После стентирования оценивают площадь просвета внутри стента относительно здоровых участков артерии.

Результаты вносят в протокол коронарографии, а хирург объясняет их пациенту в день процедуры. Нормальный FFR не означает, что атеросклероза нет: атеросклероз остаётся, и нужно продолжать лечение, назначенное кардиологом, — статины, контроль давления и сахара, отказ от курения.

Если вам уже сделали коронарографию и рекомендовали стент или шунтирование, а вы сомневаетесь, — можно получить консультацию в Центре, отправив диск с записью и выписки.

FFR, ВСУЗИ или ОКТ: в чём разница

Методы не конкурируют, а дополняют друг друга. Вот как их выбирают:

  • Коронарография с FFR и без

    На коронарографии видно, насколько сужен просвет, но не то, вызывает ли сужение ишемию. Сужение на 70 % может быть незначимым, а на 50 % — значимым. FFR даёт точный ответ для конкретного стеноза.

  • FFR и iFR

    Оба метода измеряют давление в артерии. FFR требует введения препарата, iFR — нет, поэтому измерение быстрее и подходит людям с астмой. По результатам лечения методы сопоставимы.

  • ВСУЗИ и ОКТ

    ВСУЗИ глубже проникает в стенку и лучше показывает истинный размер артерии и ствол левой коронарной артерии, не требует дополнительного контраста. ОКТ даёт в 10 раз более чёткое изображение поверхности: нестабильные бляшки, тромбы, прилегание стента.

  • Инвазивные и неинвазивные методы

    Стресс-ЭхоКГ и КТ-коронарография оценивают вероятность значимого сужения без проникновения в организм. FFR — эталон, который выполняют, когда вопрос нужно решить непосредственно перед стентированием.

Стоимость FFR, ВСУЗИ и ОКТ в СПб

КоронарографияВключает все расходные материалы и наблюдение
57 600 ₽
Дополнительные исследования (FFR, ОКТ)По клиническим показаниям
97 600 ₽

Окончательная стоимость зависит от метода и количества исследуемых артерий — её назовёт врач после изучения документов. Внутрисосудистая диагностика выполняется бесплатно по ОМС и федеральной квоте, если входит в объём лечения.

Врачи, выполняющие внутрисосудистую диагностику

Платно и по ОМС

При наличии показаний FFR, ВСУЗИ и ОКТ выполняют бесплатно — в рамках коронарографии и стентирования по ОМС и федеральным квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь. Чтобы попасть на лечение, отправьте документы в Центр: кардиохирург рассмотрит их и сообщит решение.

Как получить лечение бесплатно

Вопросы о FFR, ВСУЗИ и ОКТ

Какие заболевания помогает выявить

Связанные процедуры и диагностика

Как получить помощь в Центре

Остались вопросы?

Запишитесь на онлайн-беседу или свяжитесь с нашими администраторами. Мы поможем подобрать специалиста, ответим на организационные вопросы и расскажем, как подготовиться к консультации.